車の交通安全・お祓い お申し込み


■車の交通安全・お祓い お申し込み
お祓いは1組づつ行います。予約カレンダーをご確認下さい。

※必須項目です。空欄の場合は送信されません。
「手書き文字入力」等の漢字は、文字化けしてしまいますので、備考に詳細をお書き下さい。
例:「高」は、はしごのたかです。 崎の「大」は「立」です。など…
お名前Your Name

例: 三毳 太郎

ふりがなName Reading
性別Gender
数え年age

祈祷日の年齢+1

郵便番号Postal

例: 3231107

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住所Address

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電話番号Phone Number

例: 090-1234-5678

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メールアドレスMail Address

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希望日Day

予約カレンダーをご確認の上、空き時間に予約を入れて下さい

希望時間Time
車種Car model
ナンバーNnumber

お分かりの方はご記入下さい。
例: とちぎ 300 あ 1234
お守りOmamori

交通安全 木札守が付きます。
ご希望の色を選択して下さい(当日選択可)

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